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胶南:借助一体化管理机制 创新农村慢病防治模式


来源:曲阜市创建国家卫生城市指挥部    被阅览数: 815发布时间:2013-11-19 10:06:40
 

 

试点先行  创新机制

构建农村慢病防治市镇村一体化新模式

 

 

        为实现城乡居民的基本公共卫生服务均等化,更好为农民提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务,我市坚持预防为主的疾病预防控制工作方针,在胶南市先行试点,构建农民慢病防治市镇村一体化新模式。截止目前,胶南市已完成两病筛查22.1万人,建立慢病管理卡并实施健康管理20.7万人,为2.1万农民免费实行基本药物治疗,农民高血压、糖尿病核心知识知晓率提高了12个百分点。胶南模式在慢病管理方面取得了较好成效,明年将在我市将在全市全面推广。

         一、理顺管理体制,建立慢病防治网格化管理体系

        为有效推动慢病防治工作的落实,胶南市提出了政府主导、以城带乡、完善体制、健全网络的慢病防治总体发展思路,在卫生服务市--村一体化管理平台的基础上,于2006年建立了全市网格化慢病防治网络。成立了卫生市镇村一体化管理委员会,定期召开管理会议,研究讨论工作中遇到的难题,解决阻碍慢病防治发展的瓶颈问题,研究全市慢病防治工作规划和策略。在胶南市疾控中心设立由6人组成的慢病科,负责慢病工作的培训与指导;在各镇(街道)建成了18处疾病控制工作站,按2.5/万农民的比例配备了165名农村卫生防保人员,其工资和业务经费由市财政全额承担,其中每处工作站确保有1-2名专职慢病管理人员;在村卫生室录用了982名村级预防保健员,专门负责本村慢病患者的治疗、干预及随访工作,财政每月对其实行工作补助做到有人员、有经费

        二、部门联动,营造全民参与慢病防治的良好氛围

        胶南市成立了由宣传部、卫生、财政、教体、老干、民政、人口计生、建设局等多部门协调合作的慢病防治工作领导小组,建立部门联动工作机制,密切配合,全面做好我市慢病防治工作。一是加强宣传。胶南电台健康有约栏目开辟了慢病防治专栏,定期开展健康教育和慢病防治知识宣传;在每个行政村设立了健康教育宣传栏,各镇疾控工作站每季度确定一个宣传主题,村卫生室按时更新宣传内容;市健教所组织全市40多名慢病防治专家成立了健康教育宣讲团,定期到农村、到社区开展防治知识宣讲,提升群众慢病防治知识知晓率。二是实施重心下沉策略。开展慢病专业技术人员下基层服务及联系点制度,加强对社区(村)卫生室慢病防治工作的业务指导,提高社区慢病综合防治的可及性。三是积极开展慢病三进工程。在学校里开展小手拉大手、在社区里开展平衡膳食、适量运动、在家庭里开展每人每天6盐,控制血压保健康活动,免费为城乡居民发放盐勺、限油壶及糖尿病防治宣传材料,引导居民戒烟、控盐、限油,促进居民养成良好健康生活方式。四是加强重点人群综合性干预。采用全面教育与个体指导相结合的办法,按照分级管理原则,通过自我监测、随访干预和效果评价等防治方式,对高危人群及糖尿病、高血压病人提出个体化指导方案和建议,帮助其提高防治意识,改变不良的生活行为和习惯,控制病情,提高生活质量。五是加大对新农合宣传力度。进一步提高新农合医疗对慢病治疗报销比例,将参合病人高血压、糖尿病门诊治疗纳入住院管理范畴;加强新农合医疗优惠政策宣传,对全年没有报销合作医疗费用的年龄在60岁以上的居民免费健康查体一次,并建立健康档案,提高了这部分慢病重点人群的就诊率。

        三、建立卫生服务信息平台,提高慢病防治管理水平

        胶南市财政先后投资800余万元,为全市18处疾控工作站和525处村卫生室配备了电脑、打印机和扫码枪等硬件设备。在此基础上,加强了对镇卫生院相关人员和乡医的微机技能培训,并将居民健康档案管理系统、医院管理系统、新农合结算报销系统、基本药物信息管理系统等进行整合开发,搭建了胶南市卫生服务信息化管理平台,通过VPN虚拟专网连接卫生行政部门和市、镇、村三级医疗卫生机构。同时,在系统中开辟了慢病管理信息模块,实现了慢病干预从网底到医院的全程监控。一是网底管理。建立了筛查、随访、治疗服务流程,村卫生室负责辖区内高血压、糖尿病筛查,对35岁以上人群实行首诊测血压及每年一次的末梢血采集,对血压、血糖异常者,在其居民健康档案信息中进行相应的健康教育,并预约下次测量时间,对已确诊的原发性高血压和糖尿病患者系统自动纳入慢病管理,建立高血压管理卡或糖尿病管理卡,设置预约随访时限,开展健康宣教,指导患者用药,对患者实行全程网络化干预。二是医院管理。符合通过新型农村合作医疗管理系统和医院HIS管理系统,对慢病患者的住院和门诊治疗、随访、干预记录等信息实行数字管理,并接入全市卫生服务信息服务平台,慢病管理实现医院到网底的信息共享。三是信息统计管理。通过这个平台可以直接查看居民健康档案信息及所在辖区患有高血压、糖尿病的患者数量;卫生行政部门可以随时对全市居民的慢病健康信息进行统计查询,为行政决策提供科学依据;同时实现了对各基层医疗单位慢病业务量以及诊疗行为的实时监管。

     四、实施项目管理,有效实施农村高血压、糖尿病慢病综合防治

        为减轻了农村高血压、糖尿病给居民造成的经济负担,促进了全市农村居民健康水平的提高,胶南市实施了高血压、糖尿病综合防治管理,通过实施高危人群的干预随访、确诊患者的规范治疗、基础药物的免费发放等措施,有效降低了全市两病发病率、并发症的致死率和致残率。一是坚持关口前移,降低发病率。依托世界糖尿病基金会资助的青岛糖尿病预防项目的技术支持,引入了先进管理理念,坚持早诊、早治,将防控措施关口前移,从全市35岁以上人群中筛查出高危人群,纳入慢病综合防治信息化管理系统,定期,从平衡膳食、心理干预、体育锻炼、限酒控烟等方面进行健康干预和管理,真正做到了慢病患者早发现、早治疗,对降低慢病发病,控制病情,减少或延缓死亡,起到了巨大推动作用。二是明确机构职责,规范防治行为。进一步明确了市镇村三级机构责任、服务流程和基本诊疗路径建立了责任医师分片包干制度,确定责任医师按照诊治指南和临床路径的要求指导诊疗工作。对已确诊的原发性高血压和糖尿病患者,系统定期提示乡医为其提供每年不少于4次的面对面随访,为患者测量血压/血糖值,并根据患者的药物治疗情况和血压/血糖控制状况,进行干预管理,实现对高血压、糖尿病的早期诊断和早期病情控制,预防并发症发生,降低致残率、致死率,减轻高血压、糖尿病给农村居民造成的经济社会负担。三是坚持惠民利民,减轻农村居民用药负担。选择了复方利血平片、卡托普利、尼群地平、二甲双胍、格列吡嗪、肠溶性阿司匹林等6种药物做为特定药物,免费发放给患者治疗使用,以此给百姓带来实实在在的好处,扩大群众对该项工作的认可和赞同,引导其自觉接受医务人员的健康管理,提高规范管理率和血压/血糖控制率。

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