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苏州:社区慢性病健康管理具体形式与基本经验


来源:曲阜市创建国家卫生城市指挥部    被阅览数: 948发布时间:2014-05-25 16:25:18
 

 

苏州社区慢性病健康管理具体形式与基本经验

 

随着经济社会的不断发展,人们的饮食结构也发生了巨大的变化,越来越多的中老年人患上了高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病,这些慢性非传染性疾病正悄悄的成为了中老年人的健康的杀手。针对慢性病日益高发,且发病呈年轻化的趋势,苏州充分调动社区资源,积极运用健康学的先进理念,在社区慢性病健康管理方式上不断进行理论探索和实践创新。本文对苏州社区慢性病健康管理的作法与经验加以阐释。 

  一、苏州开展社区慢性病健康管理的具体形式 

  为了更好防治慢性病,苏州高度重视社区作用的发挥,在社区慢性病健康管理方面,主要开展形式是社区健康教育、社区健康干预以及社区慢性病监察站。 
  1.社区健康教育 
  苏州积极开展社区健康教育,从完善健康教育体系、丰富健康教育内容、采用多种教育方式入手,较大地提高了社区人群中对慢性病的知晓率和控制率,促使了慢性病患者延缓病情进展、降低复发率、减少并发症、改善心理状态,延长寿命,提高生活质量。 
  其一,完善健康教育体系。苏州在社区层面落实了健康教育机构的具体人员,建立健全了相关治理制度,明确了工作责任;配合健康教育,加强了社区中老年人员检测,把握第一手资料,以便及时发现慢性病患者,同时健全社区慢性病防治档案。 
  其二,丰富健康教育内容。苏州社区开展慢性病防治健康教育,通过区分对象、讲求实效的原则来进行,做到有的放矢,不强求一律。例如,一般高血压患者的宣教重点在于饮食指导、用药指导、运动指导、生活方式指导;高危人群的宣教重点在矫正不良行为习惯,养成健康的生活方式,同时要求他们进一步做好身体各方面的筛查和监测;大众化健康教育的宣教重点在树立全面的健康观念、良好的卫生习惯以及防患于未然。 
  其三,采用多种健康教育的方式。在慢性病健康教育方式选择上,近年来,苏州社区坚持面对面的个体化指导和利用媒体广泛宣传相结合的方式以及知识普及与防护技能、指导相结合的方式,广泛开展形式多样的健康教育,其中包括群体教育、个体教育、随机性教育、社区宣传画,书面教育、影像宣传及电话咨询等多种方式。 
  几年来,通过对社区慢性病患者实施健康教育措施,有效地提高了患者对慢性病的认知水平。部分患者对慢性病相关知识的掌握程度有了明显的提高,患者掌握科学合理的自我管理方法,增强其自我保健意识,从而促进其生活行为的改变,有效地控制慢性病;通过实施系统的健康教育干预,部分患者的慢性病不良卫生行为有了较大改变,在食盐、吸烟、饮酒、运动、服药方面都有了显著好转;另外,一批潜在患者由于接受了相关宣传,在生活方式上积极变革,避免了疾病的发生。 
  2.社区健康干预 
  社区健康干预是指以社区为单位,多部门协作,有组织有计划地开展一系列活动,以创造有利于健康的环境,改变人们的行为和生活方式,降低健康危险因子水平,预防疾病,促进健康,提高生活质量。在这方面,苏州养蚕里第一社区的经验值得借鉴。为了更好地加强社区健康干预,该社区工作人员与相关机构合作,对居民进行抽样调查,经过调查476名居民发现:近44%的居民饮食结构不合理,近40%的居民体力活动缺乏,近28%的居民吸烟,近13%的居民经常熬夜。调查还发现,体力活动不足、经常熬夜、吸烟和饮食过量的发生率随年龄增加而降低;超重、脂肪肝、血压、血糖、血脂等代谢指标异常率随年龄增加而升高。 
  在了解了该社区居民慢性病的主要危险行为和因素的基础上,社区制定了详细的干预策略。社区居委会积极组织动员社区居民共同努力,发展社团,形成社区支持体系。竹辉社区卫生服务站负责对目标人群给予指导,促进人群健康生活方式的形成和发展。通过一年半的健康干预,居民参与度与积极性明显提高,增强了自我健康管理的技能和信心,部分居民主动承担起社区日常的健康管理任务,自觉成为健康知识的传播者。养蚕里第一社区的慢性病社区干预取得了较为明显的效果,居民的健康水平和生活风貌均有了提高。《苏州日报》做了大篇幅的专题报道:73岁的独居老人邹某在干预前,因为缺乏有效运动等健康生活方式,体重达到100公斤,高血压、高血糖一个都不缺,在接受了社区健康干预后,逐步改正了不合理的生活习惯,来了个健康大翻身;与邹某相似,居民石某参加了干预后,困扰多年的高血脂、高甘油三酯都得到了明显控制,后来的体检指标均达到了正常。 
  3.社区慢性病监察站 
  苏州张家港市杨舍镇西门社区于2008年初成立慢性病监察站,整合了方方面面的资源,改建了社区活动室和会议室,增加了多媒体等通讯器材和音响设备。在志愿者与常见病慢性病患者之间架起了桥梁,以病友会的形式,在多名专职志愿者和众多病患者之间开展了简单易行的监察防治工作。 
  其一,注重健康宣传,促进慢性病监察。该社区提出了形式要多、受益要广、效果要好的十二字方针,通过组建健康俱乐部,向每家每户发放慢病宣传资料和物品、在社区建立慢病宣传专栏、在社区活动室播放慢病宣传片等营造出了浓郁的慢病防治氛围。该社区还积极开展全民健康教育,充分利用广播、电视、报刊、网络向大众宣传科普知识。在每个卫生日积极开展多种形式的宣传活动,积极创新宣传办法,拓宽宣传渠道。在糖尿病宣传周,社区首次尝试了使用短信宣传方式,共向居民发送健康短信300条;并把宣传领域延伸到了社区学生,起到了很好的宣传效果。 
  其二,重视疾病对人的危害,提高自我防范意识。疾病筛查是发现病人最有效与最经济的手段之一。该社区通过疾病普查活动最大限度地发现高血压和糖尿病病人、掌握社区高血压和糖尿病的患病情况、最大限度地普及高血压等慢病的防治知识。同时为病人建立了健康档案,提高病友对疾病的自我重视和预防能力。社区病友会以健康台账的形式,对每一位病友进行监察,建立人手一册健康台账。病人通过自身对慢病的监察,再告诉医生自己适合服用哪一种药比较有效果,达到了良好的效果。   其三,扶持弱势群体,做到病有所医。该社区慢病监察站对弱势群体的慢病患者进行倾斜,建有一本以残疾人、革命伤残军人、孤寡老人、特困家庭为主的定向服务台帐,和一本70岁以上老人的健康档案。根据他们的需求和服务站实力开展了力所能及的服务,除了监察站的基本服务外,还为社区的低保户设立了特定的免费体检项目等。 
  二、苏州开展慢性病健康管理的基本经验 
  苏州在社区慢性病有着不少经验,值得借鉴,总结如下: 
  1.提升慢病防治理念 
  社区慢性病综合防治不是单纯的卫生业务行为,更是一种群体行为,一种政府行为与社会行为。社区慢性病健康管理也是一项惠及百姓、非常有效、有重要意义的工作。苏州运用健康教育与健康促进的理论,前瞻性的卫生服务模式,将慢性病防治的关口前移,针对不同目标人群的进行综合管理。通过对健康人群、亚健康人群和疾病人群的健康进行全面监测、分析、评估、预测、干预和维护,教会患者自我管理健康的方法,提高患者自我管理的能力,以较少的投入获得较大的健康效益。 
  2.完善政策扶持措施 
  慢性病防治是一项长期艰巨的工作,具有公共卫生产品属性,离不开政府政策的扶持。为了促进社区慢性病健康管理的长远发展,苏州政府将社区慢性病的行为干预和健康管理逐步列为由政府购买的公共卫生项目,纳入社区卫生服务日常工作考核,同时把慢性病防治费用纳入医保报销范围,为慢性病健康管理和社区卫生服务相互促进发展创造良好的政策环境。 
  3.转变居民健康意识 
  在慢性病防治中,不良生活方式的干预是一项艰巨的工作,需要调动社区多方资源,将疾病防治从医生为主体向医生和个人互动转变,使病人知道自己的健康危险因素,了解危险因素的严重程度及其后果,掌握控制危险因素的方法,从而更多地发挥慢性病患者的主体能动性,促使他们从被动地接受服务向主动地寻求服务转变,积极参与决策自己的健康管理,承担自身保健责任。事实上,一整套行之有效的管理机制建立并实施之后,最根本的问题还是在于居民的健康观念。为此苏州社区的市民学校不定期的聘请老师,给社区居民讲授关于健康的知识讲座;苏州各级部门邀请医院医生讲授了慢性病的防治,积极向广大市民传播健康知识,倡导健康的生活方式,教给人们基本的防病常识,改变人们传统的思想观念和行为生活习惯,提高市民健康水平。 
  4.提高卫技人员素质 
  社区慢性病健康管理是一种综合性干预手段,涉及预防医学、社会学、健康促进等多项专业知识。为此苏州通过建立专项人才引进制度和加强业务培训等措施,优化社区卫生人才队伍结构,提高专业业务技术水平,转变健康服务理念,推动社区慢性病健康管理的持久发展。

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